Ошибки лётного состава
в статистике аварийности гражданских самолётов
и меры по предотвращению их повторения

Основой для анализа недостатков эксплуатируемой авиационной техники, недостаточной профессиональной подготовленности лётного и наземного персоналов, несовершенства системы обеспечения и выполнения полётов, снижающих уровень безопасности, являются статистические материалы по авиационным происшествиям, имевшим место в авиакомпаниях за длительный период времени. В случайно проявлявшихся недостатках в работе авиационно-транспортной системы (АТС) прослеживаются определённые закономерности. Анализ причин авиационных происшествий даёт возможность выявить слабые стороны в уровне развития отечественной авиационной науки и техники, в системе подготовки кадров, а также обнаружить связь тенденций в деятельности гражданской авиации с причинами происшествий.

Такой анализ показал, что в большинстве случаев авиационные происшествия были обусловлены сочетанием нескольких причинных факторов, каждый из которых являлось необходимым, а все вместе – достаточным условием данного события.

Наибольшую долю в причинных факторах авиационных происшествий у нас, как и во всём мире, составляют ошибки экипажа отдельно и в сочетании с отклонениями в работе других элементов АТС, а именно, с отказами техники, ошибками диспетчеров УВД, неправильной загрузкой самолёта службой обеспечения перевозок, недостатками в работе аэродромной службы и др. За последние годы (1982 ... 2006 гг.) с ошибками экипажа связано 74% авиационных происшествий на гражданских самолётах 1 - 3 классов.

С одной стороны, при современном уровне развития мировой авиационной промышленности невозможно создание безотказной техники, а, с другой стороны, объективная реальность заключается в том, что человеку свойственно ошибаться в своей деятельности. Лётный состав имеет право на ошибку. Поэтому конструктор для создания безопасной техники должен принять все возможные технические меры по снижению отрицательного влияния действий экипажа, как наиболее слабого звена АТС. Несмотря на справедливое акцентирование внимания на необходимость повышения качества профессиональной подготовки экипажей, опыт эксплуатации транспортных самолётов показал, что без внедрения конструктивных мер по предотвращению или локализации ошибок экипажа при управлении системами безопасности полётов на должном уровне не обеспечить, кроме того, следует конкретизировать и ввести дополнительные требования в нормы лётной годности к системам вновь создаваемых воздушных судов, направленные на исключение ошибок экипажа при работе с системами.

Анализ динамики относительных показателей безопасности полётов показал, что в период организационных и экономических изменений в стране, в том числе в авиации (1992 ... 1998 гг.), рост аварийности происходил за счёт увеличения числа опасных ошибок экипажей воздушных судов.

ОКБ и институты авиационной промышленности озабочены тем, что сегодня возросло не только число ошибок экипажа в пилотировании. выдерживании заданных параметров полета и в решении навигационных задач, но и ошибок при управлении системами самолёта.

По проявлению ошибки экипажа при управлении системами самолёта в имевших место авиационных происшествиях классифицированы следующим образом:
• пропуск операций (невыпуск закрылков перед взлётом, невыпуск шасси при заходе на посадку, нерасстопаривание рулей перед взлётом, невключение реверса тяги двигателей на посадке, невключение ПОС в условиях обледенения, непервод РУД двигателей на взлётный режим при уходе на второй круг и др.);
• неправильное выполнение операций (ошибочное задание координат маяка в вычислителе навигационной системы, выключение двигателей до завершения пробега, довыпуск закрылков на пробеге, перемещение РУД двигателя с деактивированным реверсом при пробеге на увеличение прямой тяги и др.);
• непреднамеренное включение какой-то функции системы на этапе полёта, где она не должна использоваться (перестановка стабилизатора сразу после отрыва самолёта при взлёте, включение реверса тяги двигателей в воздухе, затормаживание колёс перед посадкой и др.);
• неправильная установка работы системы (уборка РУД в полёте на режим менее допустимого, неправильное использование режима бортового радиолокатора; неправильный выбор режима работы бортовой навигационной системы и др.).

Оценка эффективности ранее принятых мер также показала, что сегодня при эксплуатации современных самолётов, как сложной техногенной системы, невозможно добиться высокого уровня безопасности эксплуатации без схемно-конструктивных мер предотвращения ошибок экипажа при работе с системами самолёта.

Одним из важнейших направлений в обеспечении безопасности полётов является оснащение самолёта комплексом технических средств, позволяющих свести к минимуму вероятность таких ошибок экипажа.

Для этого необходимо:
• повысить эффективность и привлекательную способность световых и звуковых сигнализаторов режима работы систем и выхода параметров, характеризующих функционирование систем, за ограничения;
• разработать и внедрить бортовые системы интеллектуальной поддержки экипажа, подсказывающие ему о необходимости выполнения определённых действий при наступлении особых ситуаций;
• расширить возможности установки блокировок, предотвращающих неправильное использование экипажем функциональных систем самолёта;
• установить на самолётах активные средства вмешательства в парирование особых ситуаций при неправильных действиях экипажа или при отсутствии необходимых действий.

В ЛИИ разработана методология использования каждого из приведенных средств комплексов.

Практика расследования АП показала, что одним из эффективных методов выявления причин АП, связанных с ошибочными действиями лётного состава, является имитация в полётах на летающих лабораториях особых ситуаций, неблагоприятное развитие которых привело к гибели людей и потере воздушного судна. В ЛИИ отработана методология таких исследований. За последнее время лётные испытания на самолетах Як-40, Ан-24 при расследовании катастроф в Шереметьево и Варандее позволили однозначно установить причины ошибок экипажа и отработать предложения по их исключению в будущем. После катастрофы самолета Ил-86 в Шереметьево исследования на тренажёре с имитацией возможного отказа системы перестановки стабилизатора самолета Ил-86 и ошибок экипажа при управлении им позволили разработать меры по доработке системы, предотвращающей опасное развитие отказа и локализующей возможные ошибки экипажа. Лётные испытания подтвердили правильность мер и после этого были доработаны системы перестановки стабилизатора на всех самолётах Ил-86, находящихся в эксплуатации. Есть уверенность, что особая ситуация, неблагоприятное развитие которой привело к катастрофе, больше не возникнет в полётах.